"ТОННАМЕТР" Международный Форум - Доска объявлений

Объявление

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » "ТОННАМЕТР" Международный Форум - Доска объявлений » ЗДОРОВЬЕ » Шизофрения. Симптомы. Причины, диагностика и лечение шизофрении.


Шизофрения. Симптомы. Причины, диагностика и лечение шизофрении.

Сообщений 1 страница 2 из 2

1

Шизофрения
– 1. эндогенное прогредиентное психическое заболевание с характерным симптомокомплексом и развитием выраженного в разной степени психического дефекта; 2. общее название ряда психотических расстройств с общими в основных чертах, но раличными в деталях когнитивными, аффективными и поведенческими проявлениями. Впервые синтез ряда сходных, клинически родственных психических расстройств, описанных многочисленными авторами, под общим названием dementia praeсox (раннее слабоумие) осуществил Э.Крепелин (1898). Позднее Е. Bleuler (1911) предложил название «шизофрения», укоренившееся удивительно быстро и надолго, полагая, что наиболее характерным признаком заболевания является психическое расщепление, то есть разрыхление связей между психическими функциями, в основном, между мышлением и аффективной сферой. Основанием для объединения под одним названием столь разных клинических структур, какими являются отдельные формы шизофрении, считаются: а) снижение, регрессия социального, когнитивного и профессионального функционирования; б) начало болезни, в основном, в возрасте до 40-45 лет; в) длительность заболевания – по меньшей мере, в течение 6 месяцев; г) общие паттерны психотических расстройств, нарушений мышления, распад образа Я, утрата адекватного восприятия действительности. Тем не менее границы, отделяющие шизофрению от психических расстройств другой этиологии, остаются достаточно расплывчатыми, дифференциальный диагноз – нередко весьма проблематичным, а внутренние разграничения - в значительной степени условными. Убедительных объективных нарушений при шизофрении до настоящего времени не установлено, хотя многими авторами признаётся её нейрохимическая («катехоламиновая») природа. Имеются многочисленные свидетельства существования генетической предрасположенности к шизофрении (исследования на близнецах, накопление случаев заболевания и сходных с шизофренией психических расстройств в семьях пациентов). Хотя считается, что чётких патогномоничных симптомов шизофрении до сих пор установить не удалось, в практическом плане целесообразно обозначить круг проявлений, с известной долей вероятности указывающих на это заболевание.
А. Продуктивные симптомы шизофрении : 1. нарушения в сфере элементарной чувствительности (сенестопатии, особенно вычурные и приближающиеся к соматическим галлюцинациям); 2. нарушения в сфере восприятия (вербальные галлюцинации, особенно императивные, комментирующие, регистрирующие, антагонистические, предвосхищающие, инсценированные, эхолалические и рефлекторные обманы восприятия; зрительные галлюцинации – экстракампинные, аутоскопические, эндоскопические обманы восприятия; обонятельные галлюцинации с внутренней проекцией («запахи в голове», «запахи, идущие изнутри» и т.п.); висцеральные галлюцинации, галлюцинации трансформации внутренних органов); 3. бредовые идеи (персекуторные бредовые идеи, бред физического и/или психического воздействия, бредовые идеи Капгра и Фреголи, бред постоянного превращения, бред инсценировки, бред особого значения, бред апперсонализации; 4. аффективные расстройства (атипичные формы мании, депрессии, смешанные аффективные состояния); 5. нарушения самоосознавания (развёрнутые и разнообразные симптомы гипоаутогнозии, деперсонализации, апперсонализации, редупликации самовосприятия – см.); 6. навязчивые состояния (в особенности отвлечённые навязчивости, контрастные навязчивости и навязчивости в виде сложных компульсивных ритуалов); 7. различные проявления синдрома Кандинского-Клерамбо (шперрунг, ментизм, открытость, вкладывание мыслей, чтение мыслей, звучание своих мыслей, сенсорные, идеаторные и иными психические автоматизмы); 8. аномальные сновидения (особенно если в них представлены шизофренические симптомы, такие, как раздвоенность личности, нарушения самоидентификации, садистические тенденции и т.п – см. Сновидения); 9. кататонические расстройства (при отсутствии признаков органического поражения головного мозга, метаболических заболеваний, злоупотребления алкоголем, наркотиками и лекарственными препаратами); 10. онейроидные состояния сознания.

Б. Негативные симптомы шизофрении: 1. расшепление личности (на 2 и более фрагмента), явления амбивалентности в сфере эмоций, побуждений и в мышлении; 2. интроверсия (преобладающая направленность внимания на события внутреннего мира, патологическая рефлексия); 3. аутизм ( оторванность от реальности, тенденция к подмене объективной действительности субъективной реальностью; 4. распад межличностных коммуникаций, нарастающие отгороженность и закрытость пациентов; 5. нарастающее снижение активности, обеднение побуждений, снижение инициативы; 6. нарастание эмоциональной опустошённости, прогессирующая утрата прежних интересов и привязанностей; 6. разнообразные нарушения мышления (особенно разноплановое, расплывчатое, разорванное мышление, иррелевантные ответы, соскальзывания, формализм, резонёрство; 7. размывание собственной идентичности и границ между внутриличностным пространством и внешним миром; 8. появление странных увлечений, интересов, необычных привязанностей, чудаковатость и странности в поведении; 9. нарастающее снижение уровня личности, в особенности явления вторичного инфантилиза; 10. социальный дрейф, то есть нисходящая вертикальная мобильность.

Распространённость заболевания колеблется, по разным данным, от 0,77 до 1,5 - 2%, заболеваемость (число впервые выявленных за 1 год пациентов) – от 0,11 до 0,7 на тысячу населения, при этом у подростков этот показатель уменьшен приблизительно в 10, у детей – в 100 раз. Относительно редко начало болезни приходится на инволюционный и старческий возрастные периоды жизни. Основными формами шизофрении в настоящее время считаются 1. параноидная, 2. гебефренная, 3. кататоническая, 4. простая, 5. недифференцированная (согласно МКБ-10). Первые 4 классические формы болезни иногда обозначают термином ядерная шизофрения. Выделяются и другие формы заболевания. Основные типы течения шизофрении, по данным отечественной психиатрии, это а) непрерывный; б) приступообразно-прогредиентный и в) периодический. По степени прогредиентности различают а) вялотекущую шизофрению; б) шизофрению со средней прогредиентностью и в) злокачественно протекающую шизофрению.

Для диагностики шизофрении, согласно МКБ-10, необходим, как минимум, один чёткий симптом из нижеследующих 1-4 признаков или два симптома из признаков 5-9, если они существуют в течение не менее 1 месяца: 1. эхо мыслей, «вкладывание» или «отнятие» мыслей, их трансляция (открытость, чтение мыслей); 2. бред воздействия, овладения, относящиеся к движениям тела и действиям, мыслям, ощущениям, а также бред восприятия; 3. вербальные галлюцинации, комментирующие или обсуждающие пациента, галлюцинации, проецируемые им в какую-либо часть его тела; 4. стойкие бредовые идеи различного другого содержания (помимо персекуторного); 5. постоянные галлюцинации любой другой модальности (помимо акустической), сопровождаемые бредом, включая нестойкие или неполностью сформированные бредовые идеи без чёткого эмоционального содержания, либо постоянные сверхценные идеи, сохраняющиеся по меньшей мере в течение нескольких недель; 6. прерывание мыслительных процессов (шперрунг) или вмешивающиеся мысли (ментизм), «которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи», неологизмы; 7. кататонические расстройства, такие, как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, восковая гибкость, застывания, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничание; 8. «негативные» симптомы, например, выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности при условии, что эти признаки не вызваны депрессией или лекарственной нейролепсией; 9. значительное последовательное и нередко качественное изменение поведения, в виде утраты интересов и целенаправленности, бездеятельности, самопоглощённости и социальной аутизации. В перечисленных признаков заболевания не представлены клинические картины болезни, которые ствойственны детскому и преклонному возрастам, что, несомненно, не способствует своевременному выявлению и лечению заболевания. Диагноз шизофрении не выставляется, если появлению упомянутых симптомов предшествуют депрессия или мания, выявляются явные признаки органической патологии головного мозга, состояние лекарственной интоксикации или отмены (как если бы сочетание разных патологий с шизофренией ранее было кем-то убедительно доказано и по сей день является в принципе невероятным). Следует, однако, подчеркнуть, что сочетание шизофрении с другой психиатрической патологией - это не исключение из общего правила, а обычная практика, которой врач-психиатр занимается постоянно.

Лечение шизофрении: в основном, это психофармакотерапия (нейролептики, антидепрессанты, ноотропы, транквилизаторы). Кроме того, используется ЭСТ, в меньшей степени - инсулиновые и атропиновые шоки, психотерапия. Синонимы: Блейлера болезнь, Дискордантное помешательство.

* * *
– группа психических заболеваний неясной этиологии, в развитии которых некоторую роль играют, видимо, общие эндогенные механизмы и которые не проявляются до определенного периода жизни. Заболевание, как правило, приводит к формированию специфических изменений личности («шизофренический дефект психики» – замкнутость, эмоциональное обеднение, снижение активности, появление странностей в поведении, чудаковатость), которые создают больному сложности адаптации в обществе, снижают его трудоспособность, нередко ведут к инвалидности. Начало шизофрении до 10-летнего возраста и после 30 лет встречается довольно редко; чаще она манифестирует в подростковом и юношеском возрасте. Течение и исход шизофрении также отличаются разнообразием: от легких непсихотических форм, протекающих с неврозоподобной симптоматикой и сохранением трудоспособности, до злокачественного течения с частыми психозами и исходом в слабоумие. В последние годы отмечается сдвиг в сторону более «мягких» форм шизофрении (неврозоподобной или психопатоподобной с рудиментарными галлюцинаторно-бредовыми проявлениями).

Параноидная шизофрения обычно начинается в возрасте после 20 лет и проявляется такими формами бреда, как бред воздействия, преследования и отношения. Галлюцинации чаще бывают слуховыми вербальными; типичны также императивные галлюцинации, которые могут сделать больного опасным для себя или окружающих. По мере развития болезни появляются и усиливаются явления эмоционально-волевого дефекта личности.

Гебефреническая форма начинается в подростковом или юношеском возрасте. В клинике характерна нелепая дурашливость, грубое кривлянье, утрированные гримасы. Временами вспыхивает двигательное возбуждение; больные склонны беззастенчиво обнажаться при посторонних, на глазах у всех онанируют, бывают нечистоплотны и неопрятны. Бредовые высказывания отрывочны, галлюцинации – эпизодичны. Эта форма отличается злокачественным течением и быстро (за 1 – 2 года) развивается шизофренический дефект психики в форме апатоабулического синдрома (сочетание безволия с безразличием и утратой желаний).

Кататоническая форма проявляется чередованием кататонического возбуждения (см. Кататония) с состоянием обездвиженности и полного молчания (см. Ступор). Сознание во время ступора может полностью сохраняться и в последующем, когда ступор проходит, больные подробно рассказывают обо всем происходившем вокруг. Кататонические расстройства могут сочетаться с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, а в случае острого течения развивается онейроидный синдром.

Простая форма проявляется такими постепенно нарастающими симптомами, как потеря прежних интересов (друзей, хобби, развлечений), бездеятельность и безразличие ко всему, оторванность от реальных событий. Больные могут какое-то время продолжать ходить на учебу или на работу, но продуктивность их быстро падает и постепенно, замыкаясь дома, они становятся одинокими и молчаливыми. Никакие события не вызывают у них эмоционального отклика, а отношение к родным становится враждебным или даже агрессивным. Нарушения мышления характеризуются внезапными остановками, «обрывами» посреди фразы или «соскальзываниями» на неожиданную тему. Больные придумывают новые, понятные только им слова. Изредка встречаются эпизодические бредовые переживания или отрывочные галлюцинации.

Вялотекущая шизофрения протекает в зависимости от особенностей клиники в двух вариантах: как неврозоподобная и психопатоподобная. Неврозоподобная шизофрения напоминает по клинике затяжной невроз навязчивых состояний; при начале в подростковом и юношеском возрасте может принимать форму психической анорекспп или деперсонализации. Навязчивости отличаются от невротических большей интенсивностью, нелепостью защитных ритуалов; фобии утрачивают эмоциональный, понятный окружающим компонент. Ипохондрические жалобы приобретают вычурный и нелепый характер («высох мозг», «расплавился желудок» и т. п.). Астенический синдром не уменьшается в результате отдыха. Наряду с неврозоподобной симптоматикой могут формироваться идеи отношения, когда больным кажется, что все над ними подсмеиваются, смотрят на них и т. д. Психопатоподобная шизофрения по клинической картине похожа на разные типы психопатий.

Наиболее эффективной считается психофармакологическая терапия, которая проводится с учетом как ведущего синдрома, так и формы заболевания. Поддерживающую терапию проводят на протяжении многих месяцев и лет; применяют, как правило, малые дозы тех лекарств, с помощью которых была достигнута ремиссия. Рационально по возможности проводить ее с помощью психофармакологических препаратов пролонгированного действия (модитен-депо, пипортил и др.). Важную роль играет своевременная трудовая и социальная реабилитация (привлечение к работе в лечебно-производственных мастерских, оформление инвалидности, улучшение жилищных условий и т. п.). Если заболевание принимает хроническое и затяжное течение, протекает с тяжелыми и частыми обострениями, то за такими больными целесообразно устанавливать диспансерное наблюдение и они подлежат психиатрическому учету. Большое значение для больных, выписанных из психиатрических стационаров и находящихся в состоянии ремиссии, имеет проводимая амбулаторно поддерживающая терапия психофармакологическими средствами. Лечение таких больных, у которых течение заболевания приобрело монотонный характер, может проводить и фельдшер, если располагает четкими указаниями врача в отношении конкретного больного.

* * *
- одно из наиболее распространенных пси&ческих расстройств. Больные отличаются эмоциональной тупостью, утратой дифференцированности эмоциональных реакций, их неадекватностью.

* * *
– прогредиентное психическое заболевание, возникающее на основе наследственной предрасположенности, которое имеет непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным модификациям субъекта в виде дезинтеграции психики, аутизма, экспансивного обеднения и снижения активности.

Шизофрения занимает особое место среди многочисленных форм психической патологии в связи с достаточно высокой распространенностью, в большинстве неблагоприятным развитием и появлением у некоторых пациентов абсолютного психического дефекта и отрицательных общественных результатов для субъекта вплоть до утраты трудоспособности.

История изучения шизофрении начинается уже со второй половины XIX в. и в своем большинстве связана с исследованиями знаменитого немецкого психиатра Э. Крепелина. Тщательно отследив судьбу больных с возникшими в подростковоюношеском возрасте клинически разнообразными психозами (катотонией, гебефренией, хроническим бредом), Э. Крепелин в 1896 г. отметил, что уже через несколько лет у всех больных развилось сходное состояние особого слабоумия. На данном основании он выделяет новую психическую болезнь, назвав ее ранним слабоумием. В начале XX в. в Швейцарии психопатологом Э. Блейлером было предложено новое название заболевания – шизофрения (дословно – «расщепление ума»), которое и закрепилось в дальнейшей медицинской практике. Также немалый вклад в развитие учения о шизофрении внесли отечественные психиатры, такие как А. В. Снежневский, его последователи.


* * *
– психическое заболевание, характеризующееся расщеплением личности, рассогласованием психических функций, разрывом между эмоциональным и интеллектуальным состоянием, отстранением от реальности и уходом во внутренний мир фантазмов.

   Термин «шизофрения» был введен в научную литературу в 1908 г. швейцарским психиатром Э. Блейлером (1857–1939) для обозначения группы психических заболеваний, ранее описанных немецким психиатром Э. Крапелиным (1856–1926) под названием «раннее слабоумие» (dementia praecox) и включавших в себя гебефрению (психоз, характеризующийся аутизацией и безразличием к окружающему миру), катато-нию (психическое заболевание, характеризующееся чередованием состояний возбуждения и ступора) и паранойю (функциональный психоз, связанный с бредом величия и преследования).

   Э. Блейлер считал, что одной из основных характеристик шизофрении является расщепление, раздробление психических функций. При этом он различал органические и психические нарушения мыслей и ассоциаций, приводящие к заболеванию. Органические нарушения связаны с ослаблением ассоциаций, ведущим к алогичности мышления. Психические нарушения – с отсутствием целепредставлений и воздействием аффективных комплексов на совокупность мыслей, в результате чего происходит их аффективная заряженность и обособление друг от друга. С точки зрения Э. Блейлера, ослабление ассоциативных связей и структур ведет к хаотическим разрывам мыслей, расщеплению их на отдельные группы психических явлений и, в конечном счете, приводит к сложным проявлениям болезни.

   Исследование шизофрении нашло отражение в работах швейцарского психотерапевта К.Г. Юнга (1875–1961), который, будучи ассистентом Э. Блейлера, подготовил докторскую диссертацию «О психологии и патологии так называемых оккультных феноменов» (1902), где изложил результаты изучения патологической личности молодой девушки – медиума, страдающей истерией и характеризующейся расщеплением потока сознания. Данная диссертация являлась, по сути дела, экспериментальным изучением распада представлений при психическом заболевании, получившим позднее название шизофрении.

   В работе «О психологии Dementia praecox» (1907) К.Г. Юнг рассмотрел случай типичной паранойи с характерным нарушением речи. И хотя для него оставался неясным вопрос, почему при шизофрении вместо систематических аналогий порождаются их спутанные, гротескные фрагменты, тем не менее он констатировал, что для шизофрении свойственен распад представлений, что роднит этот феномен со сновидением, часто являющимся абсурдным и фрагментарным. Однако если сновидение – это феномен «сумеречного сознания», то явление шизофрении не затрагивает, по его мнению, элементарную ориентацию сознания.

   В последующих работах К.Г. Юнг показал, что обсессивные неврозы и несомненные истерии оказываются лишь «поверхностным слоем самых разных форм шизофрении». Во всяком случае, занимаясь частной практикой, он сам был удивлен наличию большого числа латентных случаев шизофрении. Причем практический опыт убедил его в том, что шизофренические нарушения можно лечить и излечивать, поскольку шизофреник ведет себя по отношению к лечению так же, как невротик: у него те же комплексы и те же потребности, но нет устойчивости, в результате чего «латентный шизофреник всегда должен считаться с возможностью неудержимого распада».

   Согласно К.Г. Юнгу, с психологической точки зрения, «аффективные следы являются симптоматически спецификой шизофрении». Они хаотичны, случайны и характеризуются, по аналогии со сновидениями, примитивными, архаическими ассоциациями, родственными мифологическим мотивам. Наблюдаемое при шизофрении частое обращение к архаическим формам и комплексам ассоциаций натолкнуло К.Г. Юнга на мысль о существовании коллективного бессознательного и архетипов. Исходя из этого, он пришел к выводу, что «если в шизофрении особенно часто встречаются архаические формы, то этот феномен указывает на более глубокую (по сравнению с неврозом) биологическую патологию».

   При рассмотрении шизофрении швейцарский психотерапевт использовал такие понятия, как «шизофренический комплекс» и «шизофреническая компенсация». По его мнению, фиксированные проявления шизофренического комплекса, его автономия и деструктивность могут овладевать сознанием человека вплоть до отчуждения и разрушения личности. Этот комплекс не создает раздвоения личности, а лишает Я власти и становится на его место, что как раз и наблюдается при острых и тяжелых аффективных состояниях. В целом вся феноменология шизофрении концентрируется в патогенном комплексе.

   К.Г. Юнг считал, что общая психологическая и физиологическая картина шизофрении во многих отношениях напоминает токсикоз и, следовательно, позволяет предположить наличие «специфического обменного токсина». Для шизофрении в качестве объясняющей гипотезы приходится использовать такой патогенный фактор, как токсин, вырабатываемый под воздействием чрезмерного аффекта и действующий в окружении патогенного комплекса, ассоциативные процессы которого опускаются до архаической ступени и разлагаются на элементарные составные части.

   Вместе с тем швейцарский психотерапевт высказал соображение, согласно которому психогенная этиология шизофрении более вероятна, чем токсическая. Как подчеркивал К.Г. Юнг в работе «Шизофрения» (1958), «есть много легких и преходящих явно шизофренических заболеваний, не говоря уже о еще более частых латентных психозах, которые чисто психогенно начинаются, так же психогенно протекают и излечиваются чисто психотерапевтическими методами».

   Опираясь при изучении шизофрении на психоаналитические идеи З. Фрейда, на ранних этапах своей исследовательской и терапевтической деятельности К.Г. Юнг пришел к выводу о необходимости более широкого толкования понятия либидо. Он полагал, что с позиций сексуальной энергии невозможно объяснить явление шизофрении. В свою очередь, З. Фрейд подверг критике подобную точку зрения, считая ошибочным утверждение К.Г. Юнга, согласно которому теория либидо не в состоянии объяснить шизофрению как таковую. При этом основатель психоанализа предпочитал использовать вместо терминов «раннее слабоумие» и «шизофрения» понятие «парафрения». Однако порой в одном и том же тексте З. Фрейда можно встретить равнозначное использование всех этих терминов. В частности, в работе «О нарциссизме» (1914) он называл шизофрению парафренией в собственном смысле этого слова и, не углубляясь в проблему шизофрении, предпринял попытку обсудить вопрос о судьбе либидо после отделения его от объектов при шизофрении и доказать необходимость включения нарциссизма в общую схему психосексуального развития человека.

   Дальнейшее изучение и лечение шизофрении нашло свое отражение в исследовательской и терапевтической деятельности ряда психотерапевтов. Так, американский психоаналитик Г.С. Салливан (1892–1949) считал, что шизофрения является результатом нарушений, возникающих при процессах диссоциаций в основных структурах или компонентах мотивационных систем личности. На основании клинической практики он пришел к выводу, что при психоаналитическом лечении у значительной части шизофреников наблюдается улучшение психического состояния.

   Г.С. Салливан уделил особое внимание рассмотрению жизни по шизофреническому типу и ее возможным исходам. В лекциях, прочитанных в Вашингтонской школе психиатрии зимой 1946–1947 гг. и опубликованных после его смерти в работе «Межличностная теория психиатрии» (1953), он говорил о том, что личность может оторваться от «своих якорей» и переместиться с актуального на данном уровне развития в состояние, которое следует назвать «жизнью по шизофреническому типу». При такой жизни, при шизофреническом состоянии внутрипсихические процессы протекают при полном сознании, что ведет к «глубокой мистификации самого человека». Эти процессы представляются самому человеку настолько причудливыми, что жизнь по шизофреническому типу порой описывается как целиком находящаяся за гранью понимания. Как полагал Г.С. Салливан, шизофренические процессы представляют собой не что иное, как «попытки несчастного страдальца передать нам содержание процессов, выход в сознание которых большинство из нас блокировало примерно в возрасте с двух с половиной лет».

   Г.С. Салливан исходил из того, что люди, переживающие шизофренические расстройства, неминуемо приходят к одному из двух крайне не благоприятных исходов: один из них связан с параноидной неприспособленностью, при которой присутствующие в структуре личности разнообразные элементы осуждения и вины распространяются на окружающих людей, деструктивно влияя на возможность установления с ними близких отношений; другой – с дезинтеграцией личности, сопровождающейся такими изменениями, которые ведут к гебефренической деградации. По мнению Г.С. Салливана, эти заболевания «следует рассматривать не как проявления шизофрении, а в качестве исключительно неблагоприятных исходов шизофренического процесса».

   Австрийский психотерапевт В. Франкл (1905–1997) предложил экзистенциально-аналитическую интерпретацию шизофрении, согласно которой отдельные проявления болезни в форме бреда наблюдения, преследования или воздействия могут быть рассмотрены в контексте более общего переживания чистой объективности. В соответствии с такой интерпретацией «шизофреник переживает самого себя, как если бы он, субъект, был трансформирован в объект».

   По мнению В. Франкла, универсальный закон психологии шизофрении состоит в том, что при этом заболевании имеет место «переживание пассивизации психических функций». Если нормальный человек переживает себя наблюдающим, думающим и преследующим, то шизофреник переживает все эти акты, как если бы они были трансформированы в пассивные состояния (за ним наблюдают, о нем думают, его преследуют). Шизофреник страдает от «гипотонии сознания», в результате чего может наблюдаться расстройство его Я. При шизофрении оказывается пораженной именно человеческая личность. Однако, как считал В. Франкл, у шизофреника все же сохраняется остаточная свобода относительно судьбы и болезни, в результате чего становится возможным осуществление терапии, ведущей к его выздоровлению.

   Американский психоаналитик Х. Спотниц (р. 1908) высказал идею о наличии «шизофренического ядра личности», которое может быть создано при комбинации трех первичных факторов – агрессии, защиты объекта и принесения себя в жертву. В соответствии с таким пониманием «шизофрения является организованной психической ситуацией, структурно сложной, но психологически неуспешной защитой от деструктивного поведения». В этой организованной структуре наличествуют как агрессивные, так и либидозные побуждения: первые обеспечивают взрывную силу, вторые – играют тормозящую роль. Действие защиты, по мнению Х. Спотница, предохраняет объект от высвобождения взрывной агрессии, но вызывает разрушение психического аппарата. В конечном счете шизофрения может быть охарактеризована как «патологический способ нейтрализации агрессии в отсутствие адекватной изоляции от действия импульсов».

   Английский психоаналитик Р. Лэйнг (1927–1989) пересмотрел традиционные представления о шизофрении. Он исходил из того, что шизофрения – это не столько заболевание, сколько естественный процесс исцеления человека. В работе «Расколотое Я» (1957) шизофреник рассматривался им в качестве личности, неспособной переживать самое себя «вместе с» остальными или «как у себя» в этом безумном мире.

   Подобно В. Франклу, Р. Лэйнг дал экзистенциально-феноменологическое описание шизофренической личности, поставив частные переживания в контекст всего его бытия в мире. При этом он не только провел различие между здоровым шизоидным и психотическим способом бытия человека в мире, но и показал, что традиционные психопатологические теории личности не способны преодолеть искажения, наложенные на человека собственными предпосылками. По мнению Р. Лэйнга, шизофреник – это не что иное, как имя, которое врач дает другой личности. «Шизофрения – ярлык, наклеиваемый одними людьми на других в ситуациях, где происходит межличностное разъединение определенного рода». Стало быть, до тех пор, пока врач, считающий себя здоровым, будет смотреть на пациента, исходя из собственных представлений о болезни, он вряд ли сможет понять переживания шизофреника.

   Одним из препятствий на пути познания шизофреника является его непостижимость с точки зрения нормальной логики мышления и поведения. У шизофреника обнаруживаются различные странности, причуды, переживания, структурированные радикально отличающимся от нашего восприятия способом. Он может играть роль психотика или притворяться таковым. Двусмысленности и притворства типичны для его поведения. Шизофреник часто делает дурака из самого себя и из врача. Любая форма понимания со стороны других может восприниматься им как некая угроза всей его системе защит. «Его внешнее поведение – система защиты, аналогичная бесчисленным входам в подземные туннели, один из которых, как можно вообразить, соединяется с внутренней цитаделью, но они ведут в никуда или куда угодно, но только не туда».

   С точки зрения Р. Лэйнга, шизофреник – не больной, а путешественник, погружающийся в особый мир, и, следовательно, вместо традиционных психиатрических клиник необходимо организовать такие терапевтические сообщества, в которых пациенты и терапевты смогут помочь друг другу в обновлении своего внутреннего мира, в осознании того, что они являются личностями, способными переживать самих себя как автономных, отделенных друг от друга и в то же время связанных между собой.

   Что касается возможности постижения внутреннего мира личности, то, как полагал Р. Лэйнг, «можно большему научиться у шизофреников психиатрам, чем пациентам у психиатров». Поэтому психотерапия должна быть попыткой двух людей (пациента и врача) «восстановить полноту человеческого бытия путем взаимоотношения между ними». Причем «шизофреника нужно познать так, чтобы его не погубить».

   
* * *
Син.: Болезнь Блейлера. Эндогенное хроническое психическое заболевание, проявляется чаще у молодых. При Ш. характерно «расщепление», распад личности (по греч. schizo – расщепление, phren – душа, рассудок). Клиническая картина характеризуется большим полиморфизмом. Основным диагностическим критерием является особый характер личностных изменений – негативная симптоматика: апатия, утрата интересов, бездеятельность, самопоглощенность, обеднение речи, оскудение или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно ведет к социальной дезадаптации. При этом могут быть подавлены волевые процессы. Характерны проявления аутизма (см.), холодность, безразличие к близким, пародоксальные эмоциональные реакции, их неадекватность, возможна эмоциональная тупость (см.). Уже на ранних этапах болезни наплывы мыслей, их наслоение, обрывы (шперрунги), параллельные мысли, нередко слуховые и зрительные галлюцинации, бред, в основе которого представление о том, что интимные мысли, действия становятся известны другим людям и могут навязываться из внешнего мира. Все это ведет к дезорганизации мышления, его непродуктивности, склонности к пустым, бесплодным рассуждениям, к резонерству, к неологизмам, со временем возможны бессвязность, разорванность речи, проявления кататонии. Характером психотической симптоматики определяется форма Ш. Принято выделять, в частности, такие ее формы: параноидная, гебефренная, кататоническая, простая, недифференцированная. Течение Ш. может быть непрерывным, ремиттирующим эпизодическим с нарастающим дефектами психического состояния. Описал швейцарский психиатр Е. Bleuler (1857–1939).

Энциклопедический словарь по психологии и педагогике.

0

2

Шизофрения

Шизофрения... Для многих, если не для всех обывателей, это заболевание звучит как клеймо. "Шизофреник"- синоним финала, конченности существования и бесполезности для общества. Так ли это? Увы, при таком отношении так и будет. Все незнакомое пугает и воспринимается враждебно. А пациент, страдающий шизофренией по определению становится врагом общества (хочу заметить, к сожалению именно нашего общества, во всем цивилизованном мире не так), поскольку окружающие боятся и не понимают, что за "марсианин" находится рядом. Либо,что еще хуже, издеваются и глумятся над несчастным. Между тем, не стоит воспринимать такого пациента, как бесчувственную колоду, он все чувствует, и очень остро, поверьте, и в первую очередь отношение к себе. Надеюсь заинтересовать вас и проявить понимание, а стало быть, и сочувствие. В дополнение хочу заметить,что среди таких пациентов немало творческих (и многим известных) личностей, ученых (наличие заболевания ничуть не умаляет их заслуги) и просто подчас близко знакомых вам людей.

Давайте вместе попробуем разобраться в понятих и определениях шизофрении, особенностях протекания ее симптомов и синдромов, о возможных ее исходах. Итак:

С греч. Schizis - расщепление, phrenus - диафрагма (считалось, что именно там находилась душа).
Шизофрения - это "королева психиатрии". На сегодняшний день ей болеют 45 млн. человек, независимо от расы, нации и культуры ей болеет 1% населения Земли. На сегодняшний день нет внятного определения и описания причин возникновения шизофрении. Термин "шизофрения" был введен в 1911 г. Эрвином Блёилером. До того в ходу был термин - "преждевременное слабоумие".

В отечественной психиатрии шизофрения - это "хроническое эндогенное заболевание, проявляющееся различной негативной и позитивной симптоматикой, и характеризующееся специфическими нарастающими изменениями личности".

Здесь, видимо, следует сделать паузу и повнимательнее разобрать элементы определения. Из определения можно сделать вывод, что заболевание протекает продолжительное время и несет в себе определенную стадийность и закономерность в смене симптомов и синдромов. При этом негативные симптомы - это "выпадение" из спектра психической деятельности ранее существовавших признаков, характерных для этой личности - уплощение эмоционального реагирования, редукция энергетического потенциала (но об этом позже). Позитивные же симптомы - это появление новых признаков - бреда, галлюцинаций.

Признаки шизофрении

К непрерывнотекущим формам заболевания относят случаи с постепенным поступательным развитием болезненного процесса, с различной выраженностью как позитивных, так и негативных симптомов. При непрерывном течении болезни ее симптомы отмечаются на всем протяжении жизни с момента заболевания. Причем основные проявления психоза базируются на двух основных составляющих: бредовых идеях и галлюцинациях.

Эти формы эндогенного заболевания сопровождаются изменениями личности. Человек становится странным, замкнутым, совершает нелепые, нелогичные с точки зрения окружающих поступки. Изменяется круг его интересов, появляются новые, несвойственные ранее увлечения. Иногда это философские или религиозные учения сомнительного толка, или фанатическое следование канонам традиционных религий. У больных снижается работоспособность, социальная адаптация. В тяжелых случаях не исключено и возникновение безразличия и пассивности, полной потери интересов.

Для приступообразного течения (рекуррентная или периодическая форма болезни) характерно возникновение отчетливых приступов, сочетающихся с расстройством настроения, что сближает эту форму заболевания с маниакально-депрессивным психозом, тем более, что расстройства настроения занимают в картине приступов значительное место. В случае приступообразного течения заболевания проявления психоза наблюдаются в виде отдельных эпизодов, между которыми отмечаются "светлые" промежутки относительно хорошего психического состояния (с высоким уровнем социальной и трудовой адаптации), которые, будучи достаточно длительными, могут сопровождаться полным восстановлением трудоспособности (ремиссии).

Промежуточное место между указанными типами течения занимают случаи приступообразно-прогредиентной формы заболевания, когда при наличии непрерывного течения болезни отмечается появление приступов, клиническая картина которых определяется синдромами, сходными с приступами рекуррентной шизофрении.

Как уже говорилось ранее, термин "шизофрения" ввёл Эрвин Блёйлер. Он считал, что главным для описания шизофрении является не исход, а "основное расстройство". Также он выделил комплекс характерных признаков шизофрении, четыре"А", тетрада Блёйлера:

1. Ассотиативный дефект - отсутствие связанного целенаправленного логического мышления(в настоящее время называется "алогия").

2. Симптом аутизма("autos" - греч.- собственный - дистанцирование от внешней реальности,погружение в свой внутренний мир.

3. Амбивалентность - наличие в психике пациента разнонаправленных аффектов люблю/ненавижу в одно и то же время.

4. Аффективная неадекватность - в стандартной ситуации дает неадекватный аффект - смеётся при сообщении о смерти родственников.

Симптомы шизофрении

Французская психиатрическая школа предложила шкалы дефицитарных и продуктивных  симптомов, расположив их по степени нарастания. Немецкий психиатр Курт Шнайдер описал симптомы I ранга  и II ранга при шизофрении. "Визитная карточка" шизофрении - симптомы I ранга, и сейчас они до сих пор "в ходу":

1. Звучащие мысли - мысли приобретают звучность, по сути это псевдогаллюцинации.
2. "Голоса", которые спорят между собой.
3. Комментирующие галлюцинации.
4. Соматическая пассивность (больной чувствует, что его двигательными актами управляют).
5. "Вынимание" и "внедрение" мыслей , шперрунг - ("закупорка" мыслей), обрыв мыслей.
6. Транслирование мыслей (мысленное радиовещание - как будто в голове включен радиоприёмник).
7. Ощущение "сделанности" мыслей, их чужеродности - "мысли не свои, их вложили в голову". То же - с чувствами - пациет описывает, что это не он чувствует голод, а его заставляют чувствовать голод.
8. Бред восприятия - человек трактует  события в своем символическом ключе.

При шизофрении разрушаются границы между "я" и "не я". Внутренние события человек считает внешними, и наоборот. Границы "разрыхлены". Из 8 вышеуказанных признаков 6 говорят об этом.

Взгляды на шизофрению, как на явление, различны:

1. Шизофрения - это болезнь - по Крепелину.
2. Шизофрения - это реакция - по Бангёферу - причины разные,а мозг отвечает ограниченным набором реакций.
3. Шизофрения - это специфическое нарушение адаптации (амер. Лэйнг,Шаж).
4. Шизофрения - это особенная структура личности (основано на психоаналитическом подходе).

Этиопатогенез (происхождение,"истоки") шизофрении

существует 4 "блока" теорий:

1. Генетические факторы. Стабильно болеет 1% населения;если болеет один из родителей,риск того,что заболеет и ребёнок - 11,8%.Если оба родителя - 25-40% и выше.У однояйцевых близнецов частота проявления у обоих одновременно - 85%.
2. Биохимические теории: нарушения обмена дофамина,серотонина,ацетилхолина,глютамата.
3. Стрессовая теория.
4. Психосоциальная гипотеза.

Обзор некоторых теорий:

- Стресс (самый разный) воздействует на "ущербную" личность - чаще всего это стресс, связанный с нагрузкой ролей взрослого.

- Роль родителей: американские психиатры Блейцег и Линдз описали "шизофреногенную мать". Как правило, это женщина : 1. Холодная; 2. некритичная; 3. Ригидная (с "застывающим", отсроченным аффектом; 4. С запутанным мышлением - зачастую "подталкивает" ребенка к тяжелому течению шизофрении.

- Есть вирусная теория.

- Теория о том, что шизофрения - это медленно прогрессирующий ослабоумливающий процесс типа энцефалита. Объем мозга у пациентов, страдающих шизофренией - уменьшен.

- При шизофрении нарушается фильтрация информации, селективность психических процессов, патопсихологическое направление.

Мужчины и женщины болеют шизофренией одинаково часто, однако горожане - чаще, бедные - чаще (больше стрессов). Если пациет - мужчина, заболевание имеет более раннее начало и тяжёлое течение, и наоборот.

Американская система здравоохранения тратит до 5% бюджета на лечение шизофрении. Шизофрения - инвалидизирующее заболевание, оно сокращает жизнь пациента на 10 лет. По частоте причин смерти пациентов на I месте являются - сердечно-сосудистые заболевания, на II-м суицид.

Больные шизофренией имеют большой "запас прчности" перед биологическими стрессами и физическими нагрузками - выдерживают до 80 доз инсулина, устойчивы к переохлаждению, редко болеют ОРВИ и другими вирусными заболеваниями. Достоверно вычислено, что "будущие пациенты" рождаются, как правило, на стыке зима-весна (март-апрель) - либо из-за уязвимости биоритмов, либо из-за воздействий инфекций на мать.

Классификация вариантов шизофрении.

По типу течения различают:

1. Непрерывно-прогредиентная шизофрения.
2. Приступообразная
а) приступообразно-прогредиентная(шубообразная)
б) периодическая(рекуррентная).

По этапам:

1. Инициальный этап(от первых признаков заболевания (астения) до манифестных признаков психоза(галлюцинации, бред и т.д.).Также могут быть гипомании, субдепрессии, деперсонализация т.д.
2. Манифестация заболевания : сочетание дефицитарных и продуктивных симптомов .
3. Конечный этап. Выраженное преобладание дефицитарной симптоматики над продуктивной и застывание клинической картины.

По степени прогредиентности (скорости развития):

1. Быстропрогредиентные (злокачественные);
2. Среднепрогредиентные (параноидная форма);
3. Малопрогредиентная (вялотекущая).

Исключение - рекуррентная шизофрения.

Описание некоторых типов:

Злокачественная шизофрения: проявляется в возрасте от 2 до 16 лет. Характеризуется очень коротким инициальным этапом - до года. Манифестный период - до 4 лет. Особенности:
а) В преморбиде(т.е. в состоянии, предшествующем заболеванию) шизоидная личность (замкнутые, малообщительные, боящиеся внешнего мира личности);
б) Продуктивная симптоматика сразу выходит на высокий уровень;
в) На 3-м году болезни формируется апатико-абулический синдром (vegetabels - "овощная жизнь" - при этом это состояние может быть обратимым на момент сильного стресса - например, при пожаре);
г) Лечение носит симптоматический характер.

Среднепрогредиентный тип шизофрении: Инициальный период длится до 5 лет. Появляются странные хобби, увлечения, религиозность. Заболевают в возрасте от 20 до 45 лет. В манифестном периоде - либо галлюцинаторная форма, либо бредовая. Длится этот период до 20 лет. На конечном этапе заболевания - осколочный бред, речь сохранена. Лечение эффективно, возможно добиться лекарственных ремиссий (временных улучшений самочувствия). При непрерывно-прогредиентной шизофрении галлюцинаторно-бредовая симптоматика существенно преобладает над аффективной (нарушения эмоционально-волевой сферы); при приступообразной - преобладает аффективная симптоматика.Также - при приступообразной форме ремиссии более глубокие и могут быть спонтанными (самопроизвольными). При непрерывно-прогредиентной пациент стационируется 2-3 раза в год, при приступообразной - до 1 раза в 3 года.

Вялотекущая, неврозоподобная шизофрения: Возраст появления от 16 до 25 лет в среднем. Нет четкой границы между инициальным и манифестным периодами. Доминируют неврозоподобные явления. Наблюдается шизофреническая психопатизация, но пациент может работать, поддерживать семейные и коммуникативные связи. При этом видно, что человек "исковеркан" болезнью.

Какие же негативные и позитивные симптомы можно обнаружить?

Начнем с негативных:

1. Энгин Блейлер выделял ассоциативный дефект;
Странский - интерпсихическую атаксию;
также - схизис.

Все это - утрата связности, целостности психических процессов -
а) в мышлении;
б) в эмоциональной сфере;
в) в волевых актах.

Разрознены сами процессы, да и внутри самих процессов "кавардак". Схизис - нефильтрованный продукт мышления. Он есть и у здоровых людей, но контролируется сознанием. У больных он наблюдается в начальной стадии, но, как правило, исчезает с приходом галлюцинаций и бреда.

2. Аутизм. Больной шизофренией испытывает тревогу и страх при общении с окружающим миром и хочет дистанцироваться от любых контактов. Аутизм - бегство от контактов.

3. Резонерство - больной говорит, но не двигается к цели.

4. Апатия - нарастающая утрата эмоционального реагирования - все меньшее количество ситуаций вызывает эмоциональную реакцию. Сначала наблюдается рационализация вместо непосредственных эмоций. Первое, что исчезает - это интересы и хобби. ( "Сергей, тетя приезжает"-"приедет-встретим"). Подростки ведут себя как маленькие старички - вроде бы рассудительно отвечают, но за этой "рассудительностью" явное обеднение эмоциональных реакций; ("Виталик, почисти зубы"-"зачем?") Т.е. не отказывается и не соглашается, а пытается рационализировать. Если привести аргумент, зачем надо чистить зубы, найдется контраргумент, убеждение может затянуться до бесконечности, т.к. пациент и не собирается ничего обсуждать на самом деле - он просто резонерствует.

5. Абулия (по Крепелину) - исчезновение воли. На ранних этапах выглядит как нарастающая ленивость. Сначала - дома, на работе, затем в самообслуживании. Больные больше лежат. Чаще же наблюдается не апатия, а обеднение; не абулия, а гипобулия. Эмоции у пациентов, страдающих шизофренией, сохраняются в одной изолированной "резервной зоне", которая в психиатрии называется парабулией. Парабулия может быть самой разнообразной - один из пациентов забросил работу и месяцами ходил по кладбищу, составляя его план."Труд" занял большой том. Другой - сосчитал все буквы "Н" в "Войне и мире". Третий - бросил школу, ходил по улице, собирал экскременты животных и дома аккуратно прикреплял их на стенд, как это делают энтомологи с бабочками. Таким образом, пациент напоминает "механизм, работающий вхолостую".

Позитивные, или продуктивные симптомы:

1. Слуховые псевдогаллюцинации (пациент слышит "голоса", но воспринимает их не как реально существующие в природе, а доступные лишь ему, "наведенные" кем-то, или "спущенные свыше"). Обычно описывается, что такие "голоса" слышны не как обычные, ухом, а "головой", "мозгом".

2. Синдром психических автоматизмов (Кандинского-Клерамбо), включающий в себя:
а) Бред преследования (пациенты в этом состоянии опасны, т.к.могут вооружаться с целью обороны от мнимых преследователей, и нанести ранение любому, кого посчитают таковым; либо совершить попытку суицида с целью "покончить с этим");
б) бред воздействия;
в) слуховые псевдогаллюцинации (описывались выше);
г) Психический автоматизм-ассоциативный (ощущение "сделанности" мыслей);сенестопатический(ощущение "сделанности" чувств);моторный(ощущение,что те или иные движения,которые он совершает,не его,а навязаны ему извне,его заставляют их сделать).

3. Кататония, гебефрения - застывание в одной позе, часто неудобной, на долгие часы, либо наоборот-резкая расторможенность, дурашливость, кривляние.

Согласно нейрогенетическим теориям продуктивная симптоматика болезни обусловлена дисфункцией системы хвостатого ядра мозга, лимбической системы. Обнаруживаются рассогласование в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. На КТ (компьютерная томография мозга) можно обнаружить расширение передних и боковых рогов желудочковой системы. При ядерных формах болезни на ЭЭГ (электроэнцефалограмме) снижен вольтаж с лобных отведений.

Диагностика шизофрении

Диагноз ставится на основании выявления основных продуктивных симптомов болезни, которые сочетаются с негативными эмоционально-волевыми расстройствами, приводящими к утрате интерперсональных коммуникаций при общей продолжительности наблюдения до 6 месяцев. Наиболее важное значение в диагностике продуктивных расстройств имеет выявление симптомов воздействия на мысли, поступки и настроение, слуховых псевдогаллюцинаций, симптомов открытости мысли, грубых формальных расстройств мышления в виде разорванности, кататонических двигательных расстройств. Среди негативных нарушений обращают внимание на редукцию энергетического потенциала, отчужденность и холодность, необоснованную враждебность и утрату контактов, социальное снижение.

Должен отмечаться хотя бы один из следующих признаков:

"Эхо мыслей"(звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей.
Бред воздействия, моторный, сенсорный, идеаторный автоматизмы, бредовое восприятие.
Слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации и соматические галлюцинации.
Бредовые идеи, которые культурально неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию.

Или хотя бы два из следующих признаков:

Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта.
Неологизмы, шперрунги, разорванность речи.
Кататоническое поведение.
Негативные симптомы, в том числе апатия, абулия, обеднение речи, эмоциональная неадекватность, в том числе холодность.
Качественные изменения поведения с утратой интересов, нецеленаправленностью, аутизмом.

Диагноз параноидной формы шизофрении ставится при наличии общих критериев шизофрении, а также следующих признаков:

доминирование галлюцинаторных или бредовых феноменов (идеи преследования, отношения, происхождения, передачи мыслей, угрожающие или преследующие голоса, галлюцинации запаха и вкуса, сенестезии);
кататонические симптомы, уплощенный или неадекватный аффект, разорванность речи могут быть представлены в легкой форме, но не доминируют в клинической картине.
Диагноз гебефренической формы ставится при наличии общих критериев шизофрении и:

одного из следующих признаков;

отчетливое и стойкое уплощение или поверхностность аффекта,
отчетливая и стойкая неадекватность аффекта,
одного из двух других признаков;

отсутствие целенаправленности, собранности поведения,
отчетливые нарушения мышления, проявляющиеся в бессвязной или разорванной речи;
галлюцинаторно-бредовые феномены могут присутствовать в легкой форме, но не определяют клиническую картину.

Диагноз кататонической формы ставится при наличии общих критериев шизофрении, а также наличия не менее одного из следующих признаков в течение не менее двух недель:

ступор (отчетливое снижение реакции на окружающее, спонтанной подвижности и активности) или мутизм;
возбуждение (внешне бессмысленная двигательная активность, не вызванная внешними стимулами);
стереотипии (добровольное принятие и удержание бессмысленных и вычурных поз, выполнение стереотипных движений);
негативизм (внешне немотивированное сопротивление обращениям со стороны, выполнение противоположного требуемому);
ригидность (сохранение позы, несмотря на внешние попытки изменить ее);
восковая гибкость, застывание конечностей или тела в заданных извне позах);
автоматоподобность (немедленное следование указаниям).

Недифференцированная форма диагностируется тогда, когда состояние соответствует общим критериям шизофрении, но не специфическим критериям отдельных типов, или симптомы столь многочисленны, что соответствуют специфическим критериям более чем одного подтипа.

Диагноз постшизофренической депрессии ставится, если:

состояние в течение последнего года наблюдения соответствовало общим для шизофрении критериям;
по меньшей мере один из них сохраняется; 3) депрессивный синдром должен быть настолько затяжным, выраженным и развернутым, чтобы соответствовать критериям не менее, чем легкого депрессивного эпизода (F32.0).
Для диагноза резидуальной шизофрении состояние должно в прошлом соответствовать общим для шизофрении критериям, не выявляемым уже в момент обследования. Кроме этого, в течение последнего года должно присутствовать не менее 4 из следующих негативных симптомов:

психомоторная заторможенность или сниженная активность;
отчетливое уплощение аффекта;
пассивность и снижение инициативы;
обеднение объема и содержания речи;
снижение выразительности невербальной коммуникации, проявляющееся в мимике, контакте взора, модуляциях голоса, жестах;
снижение социальной продуктивности и внимания к внешнему виду.
Диагноз простой формы шизофрении ставится на основании следующих критериев:

постепенное нарастание всех трех нижеперечисленных признаков на протяжении не менее года:
отчетливые и стойкие изменения некоторых преморбидных личностных особенностей, проявляющиеся в снижении побуждений и интересов, целенаправленности и продуктивности поведения, уходе в себя и социальной изоляции;
негативные симптомы: апатия, обеднение речи, снижение активности, отчетливое уплощение аффекта, пассивность, недостаток инициативы, снижение невербальных характеристик коммуникации;
отчетливое снижение продуктивности в работе или учебе;
состояние никогда не соответствует общим для параноидной, гебефренной, кататонической и недифференцированной шизофрении признакам (F20.0-3);
отсутствуют признаки деменции или иного органического поражения мозга (FO).
Диагноз подтверждают также данные патопсихологического исследования, косвенное значение имеют клинико-генетические данные об отягощенности шизофренией родственников первой степени родства.

Патопсихологические тесты при шизофрении.

В России, к сожалению, не очень развито психологическое обследование психически больных. Хотя мед. психологи в штате стационаров есть.

Основным методом диагностики является беседа. Присущая психически здоровому человеку логическая последовательность мышления у больного шизофренией в большинстве случаев расстраивается, и ассоциативные процессы нарушаются. В результате подобных нарушений пациент говорит как будто бы последовательно, но его слова не имеют между собой смысловой связи. Например - больной говорит,что за ним "охотятся законы правосудия мудрецов,чтобы растащить по всему свету барашков с прямыми носами".

В качестве тестов просят пояснить значения выражений и поговорок. Тогда можно "откопать" формальность, приземленность суждений, отсутствие понимания переносного смысла. Например, "лес рубят, щепки летят" - "ну да, дерево-то из волокон, они откалываются при ударе топором". Другой больной на предложение пояснить, что значит выражение "У этого человека каменное сердце", говорит так: "Есть среди времен ростового значения сердечная слойность, а это видимость человеческого роста" Приведенные фразы недоступны для понимания. Это типичный пример "разорванности речи". В ряде случаев речь сводится к произношению отдельных слов и фраз без какой-либо последовательности. Например, "...дым разливать...нигде не будет...царство небесное...неправильно воду покупать...тес из двух без имени...шесть венцов...переруб аркан да крест..." - это так называемая словесная окрошка, или словесный салат. Могут попросить нарисовать значение словосочетания "вкусный обед".Там, где обычный человек нарисует куриную ножку, дымящуюся тарелку с супом или тарелку с вилкой и ножом, пациент, страдающий шизофренией рисует две параллельные линии. На вопрос - "что это?" - отвечает, что "обед-то вкусный, все в кайф, гармония, вот как эти линии" Еще тест - на исключение четвертого лишнего - из списка "галка, синица, ворона, самолет" - может либо не исключить самолет (все из списка летает), либо исключить, но опираясь на одни лишь ему ведомые признаки ("первые трое из списка могут сесть на провода, а самолет - нет". А не живое/неживое, как обычные люди).

Прогнозы при шизофрении.

Раскроем четыре вида прогнозов:

1. Общий прогноз заболевания - касается времени наступления конечного состояния и его характеристик.

2. Социально-трудовой прогноз.

3. Прогноз эффективности терапии (резистентно ли заболевание к лечению).

4. Прогноз риска суицида и гомицида (самоубийства и убийства).

Выделено порядка 40 факторов, позволяющих определить прогноз течения заболевания. Вот некоторые из них:

1. Пол. Мужской - неблагоприятный фактор, женский - благоприятный ( природой заложено так,что женщины - хранительницы популяции, мужчины же - исследователи, на них приходится больше мутаций).

2. Наличие сопутствующих органических патологий - плохой прогноз.

3. Наследственная отягощенность по шизофрении - неблагоприятны прогноз.

4. Шизоидная акцентуация характера перед началом заболевания.

5. Острое начало  - хороший прогностический признак; стертое, "размазанное" - плохой.

6. Психогенный "запустивший" механизм - хорошо, спонтанный, не имеющий явной причины - плохо.

7. Преобладание галлюцинаторной составляющей - плохо, аффективной - хорошо.

8. Чувствительность к терапии во время первого эпизода - хорошо, нет - плохо.

9. Большая частота и длительность госпитализаций - плохой прогностический признак.

10. Качество первых ремиссий - если ремиссии полные, хорошо, (имеются ввиду ремиссии после первых эпизодов). Важно, чтобы не было, или была минимальная негативная и позитивная симптоматика во время ремиссии.

40% пациентов, страдающих шизофренией, совершают суицидальные поступки, 10-12% гибнут от суицида.

Перечень факторов риска суицида при шизофрении:

1. Мужской пол.
2. Молодой возраст.
3. Хороший интеллект.
4. Первый эпизод.
5. Суицид в анамнезе.
6. Преобладание депрессивной и тревожной симптоматики.
7. Императивный галлюциноз (галлюцинации, приказывающие совершать те или иные действия).
8. Употребление психоактивных веществ (алкоголь, наркотики).
9. Первые три месяца после выписки.
10. Неадекватно малые или большие дозы препаратов.
11. Социальные проблемы в связи с заболеванием.

Факторы риска гомицида (покушений на убийство):

1. Бывшие в анамнезе (ранее) криминальные эпизоды с нападением.
2. Иные криминальные деяния.
3. Мужской пол.
4. Молодой возраст.
5. Употребление психоактивных веществ.
6. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика.
7. Импульсивность.

Вялотекущая шизофрения

По статистике, половина пациентов, болеющих шизофренией, "обладают" ей в вялотекущей форме. Это некая категория людей, которую сложно очертить. Так же встречается рекуррентная шизофрения. Поговорим о них.

По определению, вялотекущая шизофрения, это шизофрения, которая на всем протяжениине не обнаруживает выраженной прогредиентности и не обнаруживает манифестных психотических явлений, клиническая картина представлена расстройствами легких "регистров" - невротические расстройства личности, астения, деперсонализация, дереализация.

Названия вялотекущей шизофрении, принятые в психиатрии: мягкая шизофрения (Кронфельд), непсихотическая (Розенштейн),Текущая без изменения характера (Кербиков), микропроцессуальная(Гольденберг), рудиментарная, санаторная (Коннайбех), предфаза (Юдин), медленнотекущая (Азеленковский), ларвированная, скрытая ( Снежневский). Так же можно встретить такие термины :
несостоявшаяся, амортизированная, амбулаторная, псевдоневротическая, оккультная, нерегрессивная.

У вялотекущей шизофрении есть определенные стадии, этапы:

1. Латентный (дебют) - протекает очень скрыто, латентно. Как правило, в возрасте полового созревания, у подростков.

2. Активный ( манифестный) период. Манифест при этом никогда не достигает психотического уровня.

3. Период стабилизации (в первые годы болезни, либо через несколько лет болезни).
При этом дефект не наблюдается, может быть даже регресс негативной симптоматики, ее обратное развитие. Однако, может быть и новый толчок в возрасте 45-55 лет (инволюцилнный возраст ). Общие характеристики:
Медленное, многолетнее развитие этапов болезни ( однако, может стабилизироваться и в раннем возрасте); длительное субклиническое течение в латентном периоде; постепенная редукция расстройств в периоде стабилизации.

Формы, варианты малопрогредиентной шизофрении:

1. Астенический вариант - симптоматика ограничивается уровнем астенических расстройств. Это самый мягкий уровень.
Астения при этом нетипична, без "симптома спички", раздражительности - в этом случае наблюдается избирательная истощаемость психической деятельности. Также нет и объективных причин для астенического синдрома - соматической болезни, органической патологии в преморбиде. Пациент устает от обыденного бытового общения, обычных дел, при этом его не истощают другие занятия ( общение с асоциальными личностями, коллекционирование, причем часто - вычурное). Это некий скрытый схизис, расщепление психической деятельности.

2. Форма с навязчивостью. Похожа на невроз навязчивых состояний. Однако, при шизофрении, как бы мы ни старались, мы не обнаружим психогенеза и личностного конфликта. Навязчивости монотонные и эмоционально не насыщенные, "не заряженные". При этом эти навязчивости могут обрастать большим количеством ритуалов, исполняемых без эмоционального вовлечения человека. Характерны монообсессии (монотематическая навязчивость).

3. Форма с истерическими проявлениями. Характерна "холодная истерия". Это очень "эгоистичная" шизофрения, при этом она утрирована, грубо эгоистичная, превышающая истерию у невротика. Чем она грубее, тем хуже, глубже нарушения.

4. С деперсонализацией. В развитии человека деперсонализация (нарушение границ "я - не я") может быть нормой в подростковом возрасте, при шизофрении выходит за эти рамки.

5. С дисморфоманическими переживаниями ( "мое тело уродливо, ребра слишком торчат, я слишком худой/толстый, ноги слишком короткие, и т.д.).Это так же встречается в подростковом возрасте, но при шизофрении нет эмоциональной вовлеченности в переживания. "Дефекты" вычурные - "один бок более вычурный, чем другой". Синдром нервной анорексии в раннем возрасте также относится к этой группе.

6. Ипохондрическая шизофрения. Небредовый, непсихотический уровень. Характерна для подросткового и инволюционного возраста.

7. Паранояльная шизофрения. Напоминает паранояльную девиацию личности.

8. С преобладанием аффективных расстройств. Возможны как гипотимические варианты (субдепрессии, но без интеллектуальной заторможенности). При этом часто виден схизис между сниженным фоном настроения и интеллектуальной,моторной активностью,волевого компонента. Также - ипохондрическая субдепрессия с обилием сенестопатий. Субдепрессии со склонность к самоанализу, самокопанию.
Гипертимические проявления: гипомании с односторонним характером увлеченности какой-то одной деятельностью. Характерны "зигзаги" - человек работает, полон оптимизма, затем спад на несколько дней,- и снова работает. Схизисный вариант - гипомания с одновременными жалобами на здоровье.

9. Вариант безпродуктивных расстройств. "Простой вариант". Симптоматика ограничивается негативной. Есть постепенный, с годами нарастающий дефект.

10. Латентная вялотекущая шизофрения (по Смулевичу) - все,что было перечислено выше,но в максимально мягком, амбулаторном виде.

Дефекты при вялотекущей шизофрении:

1. Дефект типа фершройбен (с нем. странность, чудачество, взбаламошность) - описан Крепеленым.
Внешне  - дисгармония движений, угловатость, некая ювенильность ( "детскость"). Характерна немотивированная серьезность выражения лица. Есть некий сдвиг с приобретением ранее (до болезни) не свойственных этой личности черт. В одежде - неряшливость, несуразность (короткие брюки, яркие шляпки, одежда, как из позапрошлого века, случайно выбранные вещи и т.д.). Речь - необычная, с подбором своеобразных слов и речевых оборотов, характерно "застревание" на незначительных деталях. Есть сохранность психической и физической активности, несмотря на чудаковатость (есть схизис между социальной аутизацией и образом жизни - пациенты много ходят, общаются, но своеобразно).

2. Психопатоподобный дефект (псевдопсихопатизация по Смулевичу). Главный компонент - шизоидный. Эспансивный шизоид, активный, "фонтанирующий" сверхценными идеями, эмоционально заряженный, с "аутизмом наизнанку", но при этом уплощенный, не решающий социальных задач. Кроме этого может быть истерический компонент.

3. Редукция энергетического потенциала неглубокой степени выраженности (пассивные, живут в пределах дома, ничего не хотят и не могут делать). Похоже на типичную редукцию энергетического потенциала при шизофрении, но в гораздо менее выраженной степени.

Эти люди часто начинают прибегать к психоактивным веществам, чаще к алкоголю. При этом эмоциональная уплощенность уменьшается, шизофренический дефект снижается. Опасность однако в том,что алкоголизация и наркотизация приобретают неконтролируемый характер, так как стереотип реагирования на алкоголь у них атипичен, алкоголь зачастую не приносит облегчения, формы опьянения экспансивные, с агрессией и брутальностью. Однако в малых дозах алкоголь показан (психиатры старых школ назначали его своим пациентам с вялотекущей шизофренией).

И наконец - рекуррентная, или периодическая шизофрения.

Встречается редко, в частности из-за того, что ее не всегда возможно вовремя диагностировать. В Международной Классификации Болезней (МКБ) рекуррентная шизофрения обозначена как шизоаффективное расстройство. Это наиболее сложная по своей симптоматике и структуре форма шизофрении.

Этапы возникновения рекуррентной шизофрении:

1. Инициальный этап общесоматических и аффективных расстройств (субдепрессия с выраженной соматизацией - запоры, анорексия, слабость). Характерно наличие сверхценных (т.е. на основе реальных, но гротескно преувеличенных) опасений (за работу, родственников). Длится от нескольких дней до нескольких месяцев (обычно 1-3 месяца). Этим все может и ограничиться. Начало - подростковый возраст.

2. Бредовый аффект. Появляются нечеткие, неразвернутые опасения бредового, параноидного содержания (за себя,за близких). Бредовых идей мало, они отрывочны, но много аффективного заряда и моторных компонентов - таким образом, это можно отнести к острому параноидному синдрому. Характерны начинающиеся изменения самосознания. Идет некое отчуждение своего поведения, деперсонализационные проявления неглубокого регистра. Этот этап крайне лабилен, симптоматика может колебаться.

3. Этап аффективно-бредовой деперсонализациии и дереализации. Резко усиливаются расстройства самосознания, появляется бредовое восприятие окружающего. Бред интерметаморфозы -"все вокруг подстроено". Появляется ложное узнавание, симптом двойников, присутствуют автоматизмы ("мной управляют"), психомоторное возбуждение, субступор.

4. Этап фантастической аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации. Восприятие становится фантастическим, идет парафренизация симптомов ("я в школе космических разведчиков и меня проверяют"). Продолжает усугубляться растройство самосознания ("я робот, мной управляют"; "я управляю больницей, городом").

5. Иллюзорно-фантастическая дереализация и деперсонализация. Восприятие самого себя и реальности начинают грубо страдать вплоть до иллюзий и галлюцинаций. По сути, это начало онейроидного помрачения сознания ("я - это я, но теперь я техническое устройство - карманы - это специальные приспособления для дисков"; "милиционер говорит - я его слышу, но это голос, который управляет всем на Земле").

6. Этап классического, истинного онейроидного помрачения сознания. Полностью нарушается восприятие реальности, в контакт с пациентом вступить нереально (лишь кратковременно - за счет лабильности процессов). Может быть моторная активность, продиктованная переживаемыми образами. Нарушается самосознание ("я - не я, а животное эпохи мезозоя"; "я - машина в борьбе машин и людей").

7. Этап аментивно-подобного помрачения сознания. В отличие от онейроида психопатологические переживанияреальности крайне обедняются. Амнезия перживания и образов полная (при онейроиде - нет). Так же - спутанность, тяжелые кататонические симптомы, повышенная температура. Это предфаза следующего этапа. Прогноз неблагоприятный. ( Выделяют и отдельную форму  - "Фебрильная шизофрения"). Главное "психиатрическое" средство при этом - электро-судорожная терапия (ЭСТ) - до 2-3 сеансов в день. Это единственный способ оборвать данное состояние. Есть 5% вероятность улучшения. Без этих мер прогоноз 99,9% неблагоприятный.

Все вышеперечисленные уровни могут быть самостоятельной картиной заболевания. Как правило, от приступа к приступу состояние утяжеляется, пока не "застынет" на какой-то стадии. Рекуррентная шизофрения - малопрогредиентная форма, поэтому между приступами полного выздоровления нет, но ремиссии длительные, проявления болезни слабозаметны. Наиболее частый исход - редукция энергетического потенциала,пациенты становятся пассивны, отгорожены от мира, сохраняя, тем не менее, зачастую теплую атмосферу к членым семьи. У многих пациентов через рекуррентная шизофрения через 5-6 лет может перйти в шубообразную. В чистом виде рекуррентная шизофрения не приводит к стойкому дефекту.

Лечение шизофрении.

Общие методы:

I. Биологическая терапия.

II. Социальная терапия: а)психотерапия; б)методы социальной реабилитации.

Биологические методы:

I "Шоковые" методы терапии :

1. Инсулино-коматозная терапия ( ввел нем.психиатр Закель в 1933 г.);

2. Судорожная терапия ( с помощью камфорового масла,вводимого под кожу - венгерский психиатр Медуна в 1934 г.) - ныне не используется.

3) электро-судорожная терапия ( Черлетти, Бени в 1937 году). Аффективные расстройства ЭСТ лечит очень эффективно. При шизофрении - при суицидальном поведении, при кататоническом ступоре, при резистентности к медикаментозной терапии.

4) Дезинтоксикационная терапия;

5) Дието-разгрузочная терапия ( при вялотекущей шизофрении);

6) Депривация (лишение) сна и фототерапия (при аффективных расстройствах);

7) Психохирургия (в 1907 г. сотрудники Бехтнрнва провели лоботомию; в 1926 г. португалец Моница провел префронтальную лейкотомию. Мониц позже был ранен пациентом выстрелом из пистолета, после того как провел на нем операцию);

8) Фармакотерапия.

Группы препаратов:

а) Нейролептики;
б) Анксиолитики (уменьшающие тревожность);
в) Нормотимики (регулирующие аффективную сферу);
г) антидепрессанты;
д) ноотропы;
е) психостимуляторы.

При лечении шизофрении используются все вышеперечисленные группы препаратов, но на 1-м месте стоят нейролептики.

Общие принципы медикаментозного лечения шизофрении:

1. Биопсихосоциальный подход - любой больной, страдающий шизофренией, нуждается в биологическом лечении, психотерапии и социальной реабилитации.

2. Особое значение уделяют психологическому контакту с врачом, т.к. у больных шизофренией самая низкая взаимодеятельность с врачом - они недоверчивы, отрицают у себя наличие заболевания.

3. Ранне начало терапии - до наступления манифестной стадии.

4. Монотерапия (там, где можно назначить 3 или 5 препаратов, выбирают 3, так можно "отследить" действие каждого из них);

5. Большая длительность лечения: купирование симптоматики - 2 месяца,стабилизация состояния - 6 месяцев,формирование ремиссии - год );

6. Роль профилактики - особое внимание уделяется медикаментозной профилактике обострений. Чем больше обострений - тем тяжелее протекает заболевание. В данном случае речь идет о вторичной профилактике обострений.

Использование нейролептиков базируется на дофаминовой теории патогенеза - считалось,что у больных шизофренией слишком много дофамина (предшественника норадреналина), и его надо блокировать. Выяснилось, что его не больше, но рецепторы к нему более чувствительны. Параллельно выяснили нарушения серотонинэргической медиации, ацетилхолиновой, гистаминовой, глютамат, но дофаминовая система реагирует быстрее и сильнее остальных.

Золотой стандарт лечения шизофрении - галоперидол. По мощности не уступает последующим препаратам. Классические нейролептики, тем не менее, имеют побочные эффекты: при них высок риск экстрапирамидных расстройств, и они очень брутально действуют на все дофаминовые рецепторы. В последнее время появились атипичные антипсихотики: Клозепин (лепонекс) - первый  появившийся атипичный антипсихотик; наиболее известные в настоящее время:

1. Респиредон;
2. Аланзепин;
3. Клозепин;
4. Кветиопин (Серроквель);
5. Абилефай.

Существует пролонгированная версия препаратов, позволяющая достигать ремиссий при более редких введениях:

1. Модитен-депо;
2 .Галоперидол-деканоат;
3. Рисполепт-конста ( прием 1 раз в 2-3 недели).

Как правило, при назначении курсом предпочтительнее пероральные препараты, так как введение препарата в вену, в мышцу ассоциируется с насилием и вызывает пиковую концентрацию в крови очень быстро. Поэтому испоьзуются, в основном, при купировании психомоторного возбуждения.

Госпитализация.

При шизофрении госпитализация показана в острых состояниях - отказ от еды в течение недели и более, либо приведший к потере массы тела на 20% от исходной и более; наличие императивного (приказывающего) галлюциноза, суицидальные мысли и тенденции (попытки), агрессивное поведение, психомоторное возбуждение.

Поскольку люди, страдающие шизофренией, часто не осознают, что они больны, их трудно или даже невозможно убедить в необходимости лечения. Если состояние больного ухудшается, а Вы не можете ни убедить, ни заставить его лечиться, то, возможно, придется прибегнуть к госпитализации в психиатрическую больницу без его согласия. Главной целью как недобровольной госпитализации, так и законов, регулирующих ее, является обеспечение безопасности самого больного, находящегося в острой стадии, и окружающих его людей. Кроме того, в задачи госпитализации входит также обеспечение своевременного лечения больного, пусть даже помимо его желания. После осмотра больного участковый психиатр принимает решение, в каких условиях про водить лечение: состояние больного требует срочной госпитализации в психиатрическую больницу, либо можно ограничиться амбулаторным лечением.

Статья 29 Закона рф (1992 г.) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" четко регламентирует основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, а именно:

"Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи" .
Лечение в период ремиссии

В период ремиссии обязательна поддерживающая терапия, без этого неминуемо ухудшение состояния. Как правило, пациенты после выписки чувствуют себя гораздо лучше, считают, что излечились полностью, перстают принимать препараты, и порочный круг запускается вновь. Полностью это заболевание не излечивается, однако при адекватной терапии возможно достигнуть стойкой ремиссии на фоне поддерживающего лечения.

Не стоить забывать, что зачастую успешность лечения зависит от того, как быстро после обострения или начальной стадии произошло обращение к психиатру. К сожалению, родственники, наслышанные об "ужасах" психиатрической клиники, противятся госпитализации такого пацинта, считая, что "все само пройдет". Увы... Спонтанные ремиссии практически не описаны. Поэтому они обращаются позже, но в уже более тяжелой ситуации.

Критерии ремиссии: исчезновение бреда, галлюцинаций (если таковые были), исчезновение агрессии либо суицидальных попыток, по возможности, социальная адаптация. В любом случае, решение о выписке принимает врач, так же как и о госпитализации. Задача родственников такого пациента - сотрудничать с врачом, сообщая ему о всех нюансах поведения пациента, ничего не утаивая и не приукрашивания. А также - следить за приемом препаратов, поскольку далеко не всегда такие люди выполняют назначения психиатра. Кроме того, успех зависит и от социальной реабилитации, и половина успеха в этом - создание в семье комфортной атмосферы, а не "зоны отчуждения". Поверьте, пациенты такого профиля очень тонко чувствуют отношение к себе и соответственно реагируют.

Если учесть стоимость лечения, выплаты по инвалидности и больничным листам, то шизофрению можно назвать самым дорогим из всех психических заболеваний.

Врач психиатр Ходорковский А.В.

0


Вы здесь » "ТОННАМЕТР" Международный Форум - Доска объявлений » ЗДОРОВЬЕ » Шизофрения. Симптомы. Причины, диагностика и лечение шизофрении.